FORMULIR PPDB

KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK 

1.      Nama Peserta Didik (Lengkap) : ..................................................
2.      Nomor Induk Siswa Nasional   : ..................................................
3.      Tempat Tanggal Lahir               : ..................................................
4.      Jenis Kelamin                           : ..................................................
5.      Agama                                      : ..................................................
6.      Status dalam Keluarga             : ..................................................
7.      Anak Ke                                   : ..................................................
8.      Alamat Peserta Didik               : ..................................................
9.      Sekolah Asal                            : ..................................................
10.  Surat Tanda Tamat Belajar/ Ijazah     

a.       Tahun                           : ..................................................

b.      Nomor                          : ..................................................

     11.  Di Terima  di Sekolah ini 
                a.       Di Kelas                         : X (Sepuluh) 
                b.      Pada Tanggal                  :18 Juli 2016

     12.  Nama Orang Tua                                
                a.       Ayah                               : ..................................................
                b.      Ibu                                  : ..................................................

     13.  Alamat Orang Tua                     : ..................................................
               a.       Nomor Telepon Rumah  : ..................................................

     14.  Pekerjaan Orang Tua                          
               a.       Ayah                               : ..................................................
               b.      Ibu                                  : ..................................................

     15.  Nama Wali Peserta Didik         : ..................................................

     16.  Alamat Wali Peserta Didik       : ..................................................

     17.  Pekerjaan Wali Peserta Didik   : ..................................................

Pas Photo            3x4 cm

                                                        Poncokusumo, 18 Juli 2016
                                                        Kepala Sekolah




                                                        MOHAMAD BADRU ZAMAN, S.Pd.
                                                        NIP. -